Trabalho de Conclusão de Curso · 2026
Ampliar o acesso e o vínculo no cuidado à população em situação de rua.
Registro de contexto · Andressa Ruivo / SMS · Fonte da fotografia
Estratégias para ampliar a adesão ao acompanhamento de usuários em situação de vulnerabilidade social pela Equipe de Saúde da Família da Clínica da Família Sousa Marques, em articulação com o Consultório na Rua.
O desafio da longitudinalidade na Atenção Primária à Saúde.
A longitudinalidade é atributo essencial da APS, mas a baixa adesão ao acompanhamento regular compromete seu efeito sobre os desfechos clínicos — sobretudo entre usuários em situação de vulnerabilidade social. Este projeto de intervenção organiza a resposta da Clínica da Família Sousa Marques em etapas mensuráveis, com linha de base e meta explícita.
População em situação de rua
O Censo 2022 do IBGE identificou 236.424 pessoas em situação de rua no Brasil; o Rio de Janeiro concentra o segundo maior contingente, atrás apenas de São Paulo, e acumula barreiras específicas de acesso e continuidade.
ESF + Consultório na Rua
A PNAB prevê a articulação entre a Estratégia Saúde da Família e as equipes de CNR da Rede de Atenção Psicossocial, com metodologia baseada em redução de danos, territorialismo e vínculo construído na própria rua.
Não é falta de vontade
A baixa adesão reflete menos indisposição do usuário e mais condições sociais, familiares e organizacionais. A análise exige olhar ampliado para os determinantes sociais da saúde.
Um objetivo geral e quatro frentes para ampliar o cuidado.
Ampliar a adesão ao acompanhamento de usuários em situação de vulnerabilidade social pela equipe de Saúde da Família da CF Sousa Marques, por meio de estratégias de busca ativa, requalificação do acesso e articulação com o Consultório na Rua.
01 · Identificar
Até o 2º mês, mapear usuários com faltas frequentes, abandono ou condutas não realizadas e caracterizar as barreiras associadas.
02 · Busca ativa
Realizar busca ativa mensal via agentes comunitários de saúde e, quando indicado, visitas domiciliares.
03 · Articular
Estabelecer fluxo estruturado de comunicação e acompanhamento compartilhado com a equipe do Consultório na Rua.
04 · Qualificar
Qualificar as consultas de seguimento com escuta qualificada, metas pactuadas e Projeto Terapêutico Singular (PTS) nos casos complexos.
Projeto de intervenção em quatro etapas ao longo de 12 meses.
Abordagem qualiquantitativa na lógica do planejamento local e orientada ao problema. Não envolve coleta de dados identificáveis — dispensa apreciação por Comitê de Ética (Res. CNS nº 510/2016, inciso VII).
- Meses 1–2
Diagnóstico situacional
Levantamento dos usuários com faltas frequentes ou abandono nos últimos 12 meses, caracterização das barreiras de adesão e cálculo da linha de base dos indicadores.
- Meses 2–3
Capacitação da equipe
Oficinas sobre escuta qualificada, busca ativa, redução de danos, critérios de elaboração do PTS e fluxo de comunicação com o CNR.
- Meses 3–11
Implantação das ações
Busca ativa mensal pelos ACS, flexibilização do acesso, acompanhamento compartilhado com o CNR para usuários em situação de rua e discussão mensal dos casos complexos.
- Meses 11–12
Avaliação
Comparação dos indicadores com a linha de base, análise em reunião de equipe e reajuste do plano de ação.
Nove ações integradas para reconstruir o vínculo com o cuidado.
Busca ativa, escuta e continuidade: o plano aproxima a equipe de quem encontra barreiras para chegar à unidade.
As fotografias ilustram o trabalho do Consultório na Rua no Rio de Janeiro. Não documentam a execução deste projeto de intervenção.
Pamela Araújo / SMS-Rio · Fonte da fotografia
Identificação dos faltosos
Levantamento mensal de faltas consecutivas, condutas pendentes e abandono.
Busca ativa
Atuação dos ACS para localizar e estimular o retorno, com registro padronizado.
Escuta qualificada
Identificar as dificuldades reais de comparecimento, sem juízo de valor, e pactuar alternativas.
Flexibilização do acesso
Reagendamento facilitado, aproveitamento da presença espontânea e prioridade de agenda.
Fortalecimento do vínculo
Profissional de referência nos casos de maior vulnerabilidade, com continuidade intencional.
Articulação com o CNR
Fluxo formal de comunicação, identificação conjunta e plano terapêutico pactuado.
Educação em saúde
Orientações individuais e coletivas sobre doenças, tratamentos e prevenção.
Discussão multiprofissional
Casos complexos nas reuniões mensais, com definição coletiva de condutas.
Projeto Terapêutico Singular
Plano individualizado para usuários com múltiplas necessidades, com metas e responsáveis.
O território da Clínica da Família Sousa Marques.
Localizada na região central do município do Rio de Janeiro, sob a Coordenação de Área Programática 3.3 (CAP 3.3), a CF Sousa Marques atende um território com presença significativa de população em vulnerabilidade social — o que torna a articulação ESF + Consultório na Rua estratégica para a qualificação do cuidado.
Unidade de referência (CF)
ESF / ACS no território
Consultório na Rua
CAP 3.3
Área Programática 3.3 do município do Rio de Janeiro, região central, com presença significativa de população em situação de rua.
CF Sousa Marques
Porta de entrada da APS no território, com equipes de Saúde da Família em atenção longitudinal.
ESF + CNR
Fluxo formal de comunicação, identificação conjunta e acompanhamento compartilhado.
PSR
População em situação de rua com barreiras específicas de acesso e continuidade.
O cenário que sustenta a proposta.
Três figuras ancoram o projeto: a dimensão da população em situação de rua, a expansão federal das equipes de Consultório na Rua e os indicadores de acompanhamento da intervenção.
Municípios com maior população em situação de rua — Brasil, 2022
Expansão das equipes de Consultório na Rua cofinanciadas pelo Ministério da Saúde
Base zero · altura proporcional ao número de equipes
Metas distintas. Um compromisso com a continuidade.
- Usuários faltosos identificados
- 100%Base de referência dos usuários identificados, não um resultado já alcançado.
- Reintegração após busca ativa
- ≥50%Meta sobre o total de usuários faltosos identificados.
- Redução do abandono
- −30%Redução relativa à linha de base, ao final de 12 meses. Não equivale a uma taxa final de 70%.
- Vínculo com referência
- 85%Valor apresentado no projeto; população de referência e critérios de pactuação precisam ser explicitados.
Indicadores independentes, com bases de cálculo diferentes. São metas da proposta, não etapas de um funil nem resultados observados.
Seis resultados esperados com indicadores de processo e desfecho.
−30%
Redução do abandono do acompanhamento ao final de 12 meses, sobre a linha de base.
≥50%
Reintegração dos usuários faltosos identificados após busca ativa estruturada.
Fluxo formal
Comunicação documentada entre ESF e CNR para usuários em situação de rua.
+Comparecimento
Ampliação do comparecimento às consultas programadas e das condutas resolvidas.
Equipe capacitada
Em escuta qualificada, busca ativa e elaboração de Projeto Terapêutico Singular.
Integralidade
Melhora da integralidade e da longitudinalidade da assistência no território.
Indicadores de monitoramento
Processo: nº de buscas ativas, visitas domiciliares, casos compartilhados com o CNR, % com escuta qualificada e frequência de reuniões. Desfecho: % de faltosos reintegrados, taxa de abandono, condutas resolvidas e comparecimento. Acompanhamento em reunião mensal de equipe.
Reconstruir a longitudinalidade do cuidado para quem mais precisa dela.
A baixa adesão na Atenção Primária reflete menos a falta de disposição dos usuários e mais as condições sociais, familiares e organizacionais em que o cuidado precisa ocorrer. Este projeto organiza a resposta em etapas mensuráveis — busca ativa, escuta qualificada, vínculo e articulação com o Consultório na Rua — factível com os recursos da própria equipe e replicável a territórios de perfil semelhante. A janela de oportunidade é concreta: a PNAB em vigência para 2026 reafirma a busca ativa e o cuidado às populações vulneráveis como prioridades da APS, e o Ministério da Saúde expande as equipes de CNR de 173 para 335 em todo o país. Mais do que aumentar o comparecimento, trata-se de garantir que a porta de entrada do SUS seja, também, porta de continuidade.
Base bibliográfica e normativa.
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