PROGRAMA MAIS MÉDICOS · UNA-SUS
Projeto de Intervenção
Estratégias para ampliar a adesão ao acompanhamento de usuários em situação de vulnerabilidade social pela Equipe de Saúde da Família da Clínica da Família Sousa Marques, em articulação com o Consultório na Rua.
A longitudinalidade é atributo essencial da APS, mas a baixa adesão ao acompanhamento regular compromete seu efeito sobre os desfechos clínicos — sobretudo entre usuários em situação de vulnerabilidade social. Este projeto de intervenção organiza a resposta da Clínica da Família Sousa Marques em etapas mensuráveis, com linha de base e meta explícita.
O Censo 2022 do IBGE identificou 236.424 pessoas em situação de rua no Brasil; o Rio de Janeiro concentra o segundo maior contingente, atrás apenas de São Paulo, e acumula barreiras específicas de acesso e continuidade.
A PNAB prevê a articulação entre a Estratégia Saúde da Família e as equipes de CNR da Rede de Atenção Psicossocial, com metodologia baseada em redução de danos, territorialismo e vínculo construído na própria rua.
A baixa adesão reflete menos indisposição do usuário e mais condições sociais, familiares e organizacionais. A análise exige olhar ampliado para os determinantes sociais da saúde.
Até o 2º mês, mapear usuários com faltas frequentes, abandono ou condutas não realizadas e caracterizar as barreiras associadas.
Realizar busca ativa mensal via agentes comunitários de saúde e, quando indicado, visitas domiciliares.
Estabelecer fluxo estruturado de comunicação e acompanhamento compartilhado com a equipe do Consultório na Rua.
Qualificar as consultas de seguimento com escuta qualificada, metas pactuadas e Projeto Terapêutico Singular (PTS) nos casos complexos.
Abordagem qualiquantitativa na lógica do planejamento local e orientada ao problema. Não envolve coleta de dados identificáveis — dispensa apreciação por Comitê de Ética (Res. CNS nº 510/2016, inciso VII).
Levantamento dos usuários com faltas frequentes ou abandono nos últimos 12 meses, caracterização das barreiras de adesão e cálculo da linha de base dos indicadores.
Oficinas sobre escuta qualificada, busca ativa, redução de danos, critérios de elaboração do PTS e fluxo de comunicação com o CNR.
Busca ativa mensal pelos ACS, flexibilização do acesso, acompanhamento compartilhado com o CNR para usuários em situação de rua e discussão mensal dos casos complexos.
Comparação dos indicadores com a linha de base, análise em reunião de equipe e reajuste do plano de ação.
Levantamento mensal de faltas consecutivas, condutas pendentes e abandono.
Atuação dos ACS para localizar e estimular o retorno, com registro padronizado.
Identificar as dificuldades reais de comparecimento, sem juízo de valor, e pactuar alternativas.
Reagendamento facilitado, aproveitamento da presença espontânea e prioridade de agenda.
Profissional de referência nos casos de maior vulnerabilidade, com continuidade intencional.
Fluxo formal de comunicação, identificação conjunta e plano terapêutico pactuado.
Orientações individuais e coletivas sobre doenças, tratamentos e prevenção.
Casos complexos nas reuniões mensais, com definição coletiva de condutas.
Plano individualizado para usuários com múltiplas necessidades, com metas e responsáveis.
Localizada na região central do município do Rio de Janeiro, sob a Coordenação de Área Programática 3.3 (CAP 3.3), a CF Sousa Marques atende um território com presença significativa de população em vulnerabilidade social — o que torna a articulação ESF + Consultório na Rua estratégica para a qualificação do cuidado.
Unidade de referência (CF)
ESF / ACS no território
Consultório na Rua
Área Programática 3.3 do município do Rio de Janeiro, região central, com presença significativa de população em situação de rua.
Porta de entrada da APS no território, com equipes de Saúde da Família em atenção longitudinal.
Fluxo formal de comunicação, identificação conjunta e acompanhamento compartilhado.
População em situação de rua com barreiras específicas de acesso e continuidade.
Três figuras ancoram o projeto: a dimensão da população em situação de rua, a expansão federal das equipes de Consultório na Rua e o funil de metas da intervenção.
Redução do abandono do acompanhamento ao final de 12 meses, sobre a linha de base.
Reintegração dos usuários faltosos identificados após busca ativa estruturada.
Comunicação documentada entre ESF e CNR para usuários em situação de rua.
Ampliação do comparecimento às consultas programadas e das condutas resolvidas.
Em escuta qualificada, busca ativa e elaboração de Projeto Terapêutico Singular.
Melhora da integralidade e da longitudinalidade da assistência no território.
Processo: nº de buscas ativas, visitas domiciliares, casos compartilhados com o CNR, % com escuta qualificada e frequência de reuniões. Desfecho: % de faltosos reintegrados, taxa de abandono, condutas resolvidas e comparecimento. Acompanhamento em reunião mensal de equipe.
A baixa adesão na Atenção Primária reflete menos a falta de disposição dos usuários e mais as condições sociais, familiares e organizacionais em que o cuidado precisa ocorrer. Este projeto organiza a resposta em etapas mensuráveis — busca ativa, escuta qualificada, vínculo e articulação com o Consultório na Rua — factível com os recursos da própria equipe e replicável a territórios de perfil semelhante. A janela de oportunidade é concreta: a PNAB em vigência para 2026 reafirma a busca ativa e o cuidado às populações vulneráveis como prioridades da APS, e o Ministério da Saúde expande as equipes de CNR de 173 para 335 em todo o país. Mais do que aumentar o comparecimento, trata-se de garantir que a porta de entrada do SUS seja, também, porta de continuidade.